Przyjęta przez PZU Życie definicja zawału serca mogła uniemożliwiać ubezpieczonym wypłatę odszkodowania – uznała Prezes UOKiK i nałożyła na przedsiębiorcę karę w wysokości blisko 4 mln zł. Zakwestionowane przez Urząd postanowienia ubezpieczyciel stosował w umowach na życie przez prawie trzy lata

W opinii Oddziału Klinicznego Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie, „wystąpienie patologicznego załamka Q nie jest (…) warunkiem koniecznym do postawienia rozpoznania zawału serca"

Postępowanie w tej sprawie zostało wszczęte w marcu 2010 roku, po uzyskaniu informacji od konsumentów oraz Rzecznika Ubezpieczonych. Wątpliwości Urzędu wzbudziły postanowienia zawarte w umowach ubezpieczenia na życie w szczególności warunki indywidualnego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby. Praktyka opisywana przez skarżących dotyczyła pewnej grupy poszkodowanych, u których wystąpił zawał serca, a mimo to ubezpieczyciel nie wypłacił odszkodowania przewidzianego przez polisę, ponieważ zaistniały u pacjenta zawał nie odpowiadał kryteriom stosowanej przez PZU Życie definicji.

W trakcie prowadzonego postępowania Urząd przeanalizował  ogólne warunki umów ubezpieczenia na życie zawierane przez PZU Życie z konsumentami od sierpnia 2007 roku, w szczególności użyte w nich definicje jednostek chorobowych. W związku ze specyfiką prowadzonego postępowania UOKiK poprosił specjalistyczne instytucje posiadające wiedzę z dziedziny kardiologii m.in. Ministerstwo Zdrowia i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w Warszawie o analizę definicji zawału serca stosowanej przez ubezpieczyciela w umowach z konsumentami. Wątpliwości Urzędu potwierdziły opinie ekspertów – podczas zawału serca, nie muszą obligatoryjnie wystąpić przesłanki wymienione przez PZU Życie – załamek Q w EKG.

Stanowisko Kierownika Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Uniwersytetu Jagiellońskiego: definicja stosowana przez PZU „w żaden sposób nie odpowiada obowiązującej medycznej definicji zawału serca i nie powinna być stosowana w praktyce”

Urząd stwierdził, że umowy PZU Życie zawierały definicję zawału serca, która nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. Stosowanie przez ubezpieczyciela terminologii, która zawężała sytuacje przewidziane wypłatą odszkodowania Prezes UOKiK uznała za niezgodne z prawem wprowadzenie konsumentów w błąd. Konsument, ubezpieczając się na życie działał w przekonaniu, że polisa zapewni odszkodowanie w przypadku wystąpienia zawału serca. Nie miał jednak świadomości, że ubezpieczeniem objęta jest tylko wybrana część przypadków zawałów serca – zgodnych z definicją PZU Życie.

Z informacji, jakie udało się uzyskać podczas prowadzonego postępowania wynika, że w ciągu dwóch i pół roku PZU Życie odmówiło w związku z tą praktyką wypłat odszkodowania ponad 2100 pacjentom.

Za wprowadzanie konsumentów w błąd Prezes UOKiK ukarała PZU Życie sankcją finansową w wysokości 3 967 296 zł. Zgodnie z przepisami antymonopolowymi, kara w takim przypadku może wynieść maksymalnie 10 proc. przychodów przedsiębiorcy. Z powodu zaniechania przez ubezpieczyciela stosowania niedozwolonej praktyki jeszcze podczas prowadzonego postępowania i aktywne współdziałanie, zostały uwzględnione okoliczności łagodzące mające wpływ na zmniejszenie kary. Decyzja nie jest ostateczna, przysługuje od niej odwołanie do sądu.

Jednocześnie wszystkim konsumentom mającym problem z ubezpieczycielami UOKiK przypomina, że bezpłatną pomoc prawną świadczą miejscy oraz powiatowi rzecznicy konsumentów. Ponadto warto w takich przypadkach zwrócić się do Rzecznika Ubezpieczonych.

Dodatkowe informacje dla mediów:
Małgorzata Cieloch, Rzecznik prasowy UOKiK
Departament Współpracy z Zagranicą i Komunikacji Społecznej
Pl. Powstańców Warszawy 1, 00-950 Warszawa
Tel. 22 827 28 92, 55 60 106, 55 60 430
faks 22 826 11 86

E-mail: malgorzata.cieloch@uokik.gov.pl